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LSG Hamburg, Beschluss vom 3.1.2019
Aktenzeichen L 3 VE 10/18 B ER

Stichpunkte

Bemerkenswerter Beschluss im einstweiligen Rechtsschutz im Sozialgerichtsverfahren um Anspruch auf Weiterfinanzierung von Psychotherapie für OEG-Berechtigte nach Überschreitung der Höchstdauer und negativer Prognose; nicht nur Heilung sondern auch Vermeidung der Verschlimmerung und Linderung der Symptome können Behandlungsziel sein und rechtfertigen Therapiefortführung

Zusammenfassung

Das Landessozialgericht (LSG) bestätigt einem OEG-Berechtigten im einstweiligen Rechtsschutz einen Anspruch auf Gewährung weiterer 25 Stunden ambulanter Psychotherapie bis zum Beginn einer stationären Therapie.

Der Mann hatte ambulant 105 Stunden Psychotherapie erhalten, die Kostenübernahme für weitere Behandlungen wurde vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) unter Verweis auf eine negative Behandlungsprognose abgelehnt.

Ein beim Versorgungsamt eingelegter Widerspruch wurde abgelehnt, daraufhin Klage vor dem Sozialgericht (SG) erhoben. Im Eilrechtsschutzverfahren wurde eine vorläufige Kostenübernahme von weiteren 25 Stunden beantragt. Dem wurde vom SG stattgegeben, wogegen der Kostenträger Beschwerde eingelegt hatte, die das LSG mit vorliegendem Beschluss zurückweist.

Auch nach Ansicht des LSG spricht viel dafür, dass das Hauptverfahren einen Anspruch des Antragsstellers auf weitere ambulante Psychotherapie bestätigt. Ein grundsätzlicher Anspruch auf Heilbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) sei unbestritten. Dieser umfasse nach § 11 Abs. 1 Nr. 11 BVG auch psychotherapeutische Behandlung. Der Behandlungsumfang richte sich nach den Leistungen, die die Krankenkassen ihren Versicherten gewähren. Hierzu gehöre nach § 27 Abs. 1 S. 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) auch die psychotherapeutische Behandlung, wenn sie nötig ist, um eine Krankheit zu erkennen, ihre Verschlimmerung zu vermeiden oder Symptome zu lindern. Das LSG bestätigt die Ansicht des SG, dass nach den Regeln des SGB V nicht erforderlich ist, dass die Behandlung zur vollständigen Heilung führt. Vielmehr reiche aus, wenn eine weitere Behandlung eine Verschlimmerung verhindert und Symptome lindert. Der Antragssteller hatte ärztliche Gutachten vorgelegt, aus denen sich ergab, dass durch die Behandlung zwar keine Heilung aber eine Stabilisierung des Zustandes zu erreichen sei. Bei Behandlungsabbruch sei mit Verschlechterung des psychischen Zustandes zu rechnen.

Der Anspruch auf weitere Behandlung sei nicht deswegen ausgeschlossen, weil er bereits die von § 29 Nr. 2 der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) festgelegte Höchstgrenze von 100 Stunden überschritten hat. Eine Überschreitung sei nach § 29 Abs. 2 zulässig, wenn eine begründete Aussicht auf Erreichung des Behandlungsziels bestehe. Das Behandlungsziel könne eben auch darin liegen, eine Verschlimmerung zu vermeiden und die Symptome zu lindern. Dies sei bei dem Antragsteller der Fall.

Da ein Abwarten des Hauptverfahrens zu einer Verschlimmerung seines Zustandes führen könne, sei ihm dies nicht zuzumuten, so dass das Gericht einen Anspruch auf vorläufige Gewährung von maximal 25 Stunden einer ambulanten Psychotherapie bejahte.

 

Entscheidung im Volltext:

lsg_hamburg_03_01_2019 (PDF, 1,4 MB, nicht barrierefrei)

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